Formulario de Reclamo de Terceros

1. Datos del Reclamante

Nombre y Apellido *

DNI / CUIT *

Teléfono *

Email *

Domicilio *

2. Datos del Evento

Fecha *

Hora aproximada

Lugar del hecho * Descripción del hecho * ¿Hubo testigos?

Sí No

Testigos (si los hay)

3. Bien Afectado (si aplica)

Tipo de bien

Descripción

Daños Presupuesto o Factura

4. Asegurado Responsable

Nombre o Razón Social

Patente / Póliza

Contacto

5. Documentación Adjunta Archivos (PDF, JPG, DOC, etc.)

6. Declaración

Declaro que la información es veraz *

Autorizo el tratamiento de mis datos personales *